Standardizovaný záznam sociálního pracovníka
|
úřední záznamy o spisu
1
|
OSOBNÍ ÚDAJE KLIENTA A JEJICH ZMĚNY
|
Titul, příjmení .................................................................................... |
Jméno ................................................................................... |
Datum, místo a stát narození .................................................................. |
Rodné číslo .................................................................................... |
Adresa místa trvalého pobytu ................................................................... |
Adresa pro doručování........................................................................... |
Kontakt (tel., mob., e-mail)....................................................................... |
Bydliště (je-li odlišné od trvalého pobytu).................................................... |
Místo předchozího bydliště ..................................................................... |
Státní občanství .................................. |
Důchod aj. dávky pojistných systémů soc. zabezpečení
2
|
ano - ne |
Výkon výdělečné činnosti |
ano - ne |
Výkon výdělečné činnosti v zahraničí
2
|
ano - ne |
Rodinný příslušník v zahraničí
2
|
ano - ne |
Nezaopatřenost |
ano - ne |
Případné další údaje důležité pro práci s klientem (ošetřující lékař, zdravotní pojišťovna): |
.................................................................................... |
.................................................................................... |
ZAŘAZENÍ KLIENTA DO HLAVNÍ CÍLOVÉ SKUPINY
(včetně dílčího rozlišení) |
1. Osoby se zdravotním postižením nebo duševním onemocněním
|
1.1 Tělesné postižení dětí i dospělých |
1.2 Smyslové postižení dětí i dospělých |
1.3 Mentální postižení dětí i dospělých |
1.4 Duševní onemocnění dětí i dospělých |
1.5 Ostatní onemocnění |
2. Osoby pečující o osoby závislé na péči jiné osoby
|
2.1 Sociální problémy vyplývající z péče o závislou osobu (děti, senioři, osoby se zdravotním postižením) |
3. Osoby s různým stupněm zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti)
|
3.1 Ohrožení práv osob před zbavením/omezením způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti) |
3.2 Ohrožení práv osob po zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti) |
4. Osoby ohrožené sociálním vyloučením
|
4.1 Sociální vyloučení, které je důsledkem stáří |
4.2 Sociální vyloučení, které vyplývá z příslušnosti k národnostní menšině nebo lokální komunitě |
