Příklady úrazů a dalších mimořádných událostí při skladování

8.3.9.1

Příklady úrazů a dalších mimořádných událostí při skladování

 NahoruÚrazová statistika

Celostátní úrazová statistika neumožňuje přímé sledování úrazovosti (a již vůbec ne dalších nežádoucích událostí) vykazované při skladování jako základního zdroje úrazu. Při snaze o poznání těchto událostí jsme tudíž odkázáni pouze na jednorázově prováděné rozbory, případně na studium jednotlivých událostí. Z typických úrazů, ale i dalších nežádoucích událostí, vykazovaných při skladování v průběhu sledovaných let, lze například uvést:

 NahoruLezení po regálu

1) V rámci odstraňování drobných nedostatků v objektu skladu základního materiálu byl postižený, pracující na základě smlouvy o dílo jako podnikající fyzická osoba, pověřen provedením obnovy bezpečnostních nátěrů a značení jednotlivých komunikačních tras. Touto činností se v den úrazu zabýval po celou pracovní směnu. V jejím závěru vylezl bezdůvodně po ocelovém regálu a po bednách uskladněných v jeho buňkách do výšky cca 3 000 mm. Při tomto lezení se přidržoval beden ložených materiálem, které byly uloženy v regálových buňkách. Provedeným šetřením bylo současně zjištěno, že hmotnost plně ložených dřevěných beden byla cca 60–70 kg.

Když postižený vylezl na úroveň poslední (čtvrté) regálové buňky, měl snahu se rovněž přidržet zde uložené bedny. V této bedně se ale nacházely pouze dvě litinové příruby o hmotnosti cca 20 kg. Po uchopení bedny a při snaze o přitažení se do úrovně posledního regálového podlaží došlo k vytažení bedny z regálové buňky a k jejímu pádu spolu s postiženým na betonovou podlahu skladu. Padající bedna dopadla na nohy postiženého a způsobila mu podle terminologie platné v době úrazu těžký úraz.

Z celé řady porušených bezpečnostních předpisů lze uvést:

Na regály je zakázáno lézt nebo do nich vstupovat.

 NahoruNesprávné nabrání palet

2) V osudný den řidič vysokozdvižného vozíku, jmenovité nosnosti 1 250 kg, o své vlastní vůli zajel s vozíkem do chladicího boxu, kde chtěl ze stohu odebrat ložené ohradové palety. Palety byly nastohovány v šesti vrstvách o výšce stohu 6 000 mm. Řidič najednou odebral čtyři horní palety o celkové hmotnosti 1 868 kg. V tom okamžiku došlo k destrukci spodní palety a k pádu horních tří palet na postiženého, který utrpěl těžké zranění, na jehož následky zemřel.

Prohlídkou havarované ohradové palety byla shledána deformace jejího dna (vydutí), která dosáhla uprostřed hodnoty 63 mm. Z deformace výztuh a koncového olemování dna palety bylo zjištěno, že vlastní paleta byla zdvihána za situace, kdy osová rozteč ramen vidlice činila pouze 610 mm. Z toho ale vyplývá, že ramena vidlice nenabrala paletu v blízkosti rohových sloupků (v nabíracích otvorech), ale směrem ke středu palety.

Lze tedy říci, že primární příčinou havárie palety a následného smrtelného úrazu bylo nesprávné nastavení rozteče ramen vidlice na zdvihací desce vozíku ze strany jeho řidiče. Z uvedeného pak vyplývá následující důležitá zásada bezpečné práce s vysokozdvižným vozíkem:

Při manipulaci s paletou opatřenou horní konstrukcí (a obdobnou manipulační jednotkou) musejí ramena vidlice zdvižného vozíku podebrat paletu v nabíracích otvorech co nejblíže k nosným prvkům palety.

Pokud by odebíraný stoh čtyř palet byl nabrán poblíž rohových sloupků nespodnější palety, s největší pravděpodobností by k popsané havárii nedošlo, neboť předmětná paleta byla konstruována na stohovací nosnost 4 000 kg, přičemž skutečné zatížení odebírané palety činilo pouze 1 868 kg.

 NahoruUdušení na sýpce

3) K tragické události došlo v zemědělské firmě na sýpce, kde současně zemřeli dva zaměstnanci udušením. První zaměstnanec byl určen k natírání venkovního plotu. Druhý zaměstnanec byl kolem poledne poslán zkontrolovat výši ječmene ukládaného ve druhém patře sýpky. Před druhou odpolední hodinou byli oba zaměstnanci nalezeni udušení v hromadě ječmene.

Vzhledem k tomu, že nebylo očitých svědků, nebylo ani možno v rámci provedeného šetření určit přesný průběh úrazového děje. Bylo ale prokázáno, že v rámci školení bezpečnosti práce byli zaměstnanci pravidelně seznamováni se zákazem vstupu na hromady ukládaného obilí.

 NahoruÚplná destrukce regálového systému

4) V době, kdy řidič vysokozdvižného vozíku po projetí uličkou mezi regály chtěl do regálu uložit prostou paletu, došlo k odklonění krajního jednořadého regálu směrem od zdi a následně k jeho zřícení. Zřícení jednoho regálu vyvolalo u ostatních řetězovou reakci a úplnou destrukci všech ostatních nainstalovaných regálů ve skladové hale. Přitom zatížení regálů nedosahovalo ani 60 % jejich nosnosti.

Šetřením popsané události bylo prokázáno, že otázce kotvení regálů nebyla věnována potřebná pozornost. Při přejímce smontovaných regálů (montáž prováděl tehdejší okresní podnik služeb) nebyla otázce jejich ukotvení věnována - pozornost. Bylo tudíž zcela logické, že již v dřívějším období docházelo k "houpání“ jednořadých regálů, což firma řešila jejich svázáním přes manipulační uličku s dalšími dvouřadovými regály. Svázání bylo provedeno přes horní konce regálových sloupců úhelníkem ve třech bodech, a to uprostřed a na koncích regálů, což při délce regálu 19 m bylo nedostatečné a neodpovídalo ani výkresové dokumentaci.

Provedeným šetřením bylo zcela jednoznačně prokázáno, že základní příčinou zřícení jednořadého regálu, které následující řetězovou reakcí způsobilo úplnou destrukci všech ostatních regálů ve skladové hale, bylo nedostatečné ukotvení jednořadého regálu, což potvrdil i soudní znalec.

 NahoruNesprávné uložení materiálu

5) Dodané dřevotřískové desky měly být uskladněny ve skladišti vybudovaném vedle truhlárny. Řidič dodávkového vozidla ale spěchal s jejich vyložením, protože měl zajistit ještě další zakázku. Vzhledem ke spěchu, ve kterém byl dodaný materiál skládán, nebyly dřevotřískové desky ukládány do stojanů ve skladišti, ale zaměstnanci skladu je opírali o rám otevřených vrat a přilehlou stěnu. Do stojanů měly být desky složeny až po jejich přerovnání a uvolnění příslušných stojů.

Po vyložení materiálu naváděl vedoucí provozovny řidiče dodávkového vozidla ze dvora na veřejnou komunikaci a poté se odebral do své kanceláře, šel ale jinou cestou než přes skladiště. U provizorně složených desek stál postižený, který čekal na platbu za dodaný materiál. Ten si všiml, že desky o rozměrech 2 750 x 1 830 mm se začínají překlápět. Ve snaze o zabránění pádu desek a předejití škody na dodaném materiálu se postižený snažil udržet desky ve svislé poloze. Vzhledem k jejich značné hmotnosti a již vzniklému náklonu desky ale neudržel. Padající desky zasáhly hrudník a břicho postiženého a následně jej přitiskly k protější stěně. Vzniklé zranění si vyžádalo hospitalizaci přesahující 5 dnů.

 NahoruRozebírání figury pytlovaného materiálu

6) K hromadnému pracovnímu úrazu (podle tehdejší terminologie) došlo ve skladovém objektu – třílodní hale, který sloužil k ukládání krystalového cukru plněného do pytlů o hmotnosti 50 kg. Vlastní halu o výšce 7 200 mm tvořily betonové panely. V rámci řepné kampaně přijal cukrovar krátkodobé brigádníky, kteří pracovali ve skladu, kde se ukládaly pytle s krystalovým cukrem o hmotnosti 50 kg do figur vysokých cca 6 m. Práci při ukládání pytlů s cukrem řídil vedoucí odbytu, kterému bylo toto pracoviště podřízeno.

V osudný den bylo nutno vyskladnit dohodnuté množství cukru a přepravit je do železničních vagonů. Určení zaměstnanci se cca v 7 hodin dostavili do skladové haly, kde jim bylo uloženo ukládat pytle s cukrem po dvaceti kusech na dřevěné palety prosté. Ložené palety byly dále vysokozdvižným vozíkem nakládány na nákladní vozidlo, které je odváželo na nádraží, kde další zaměstnanci cukrovaru je překládali do přistavených vagonů. Určení zaměstnanci údržby byli sice dlouholetými zaměstnanci cukrovaru, ale s prací ve skladišti cukru neměli žádné zkušenosti. Navíc před zahájením vlastních prací nebyli ani seznámeni se zásadami bezpečné práce.

Po naložení asi 20 palet se od vlastní figury odklonila stěna pytlovaného cukru o výšce cca 5 800 mm a délky cca 6 500 mm a po zřícení zasypala pět zaměstnanců ručně ukládajích pytle na palety. Po vyproštění byli zasypaní zaměstnanci odvezeni vozy lékařské záchranné služby do nemocnice, kde zranění dvou bylo označeno jako těžké a zranění zbývajících bylo klasifikováno jako ostatní. Šetřením popsaného hromadného úrazu byly zjištěny závažné nedostatky – zejména pak:

• vedoucí odbytu zodpovědný za skladový objekt, který sám nebyl proškolen o způsobu ukládání pytlů a vytváření figur, zcela logicky s těmito způsoby neseznámil a ani nemohl seznámit zaměstnance pověřené ukládáním pytlovaného cukru,

• hromady pytlovaného cukru byly vytvářeny zcela nahodile bez jakéhokoliv zajištění jejich stability,

• u zaměstnanců ve skladovém objektu nebyla ověřena a následně ani ve stanovených termínech ověřována zdravotní způsobilost.

K celému případu lze dodat, že zaměstnavatelem byla zpracována bezpečnostní směrnice, ze které lze citovat následující:

"K zajištění nezbytné stability navršených pytlů – figury se musí ukládání pytlů, zejména v rozích a po okrajích provádět křížovou vazbou a postupným zužováním jednotlivých stěn figury. K zamezení možnosti sesuvu pytlů musí být pytle u vyšších figur prokládány vždy po 6 ti až 8 mi vrstvách plachtami, popřípadě jiným protiskluzným materiálem“.

Všeobecné poučení z tohoto úrazového děje
Při respektování zásad citované bezpečnostní směrnice by byl vznik předmětného hromadného pracovního úrazu technicky vyloučen. Současně lze uvést, že pytlované sypké hmoty (pokud pro speciální případy není stanoveno jinak) by se obecně při ručním způsobu měly ukládat do maximální výšky 1 500 mm a při mechanizovaném způsobu do maximální výšky 3 000 mm, ale při potřebném zajištění stohů, popř. hromad proti sesutí, rozvalení apod. – viz následující obrázky. Uvedenou zásadu, která má všeobecnou platnost, je třeba pro práce na staveništích chápat dokonce jako požadavek (§ 3 písm. b) nařízení vlády č. 591/2006 Sb., v návaznosti na přílohu č. 3 bod 9).

Ukládání pytlovaného materiálu Stohování velkoobjemových vaků

 NahoruVytváření stohů

Pro vytváření hromad (stohů) pytlovaného materiálu platí tyto obecné zásady:

• pytle pokud možno se ukládají uzly (úvazky) dovnitř tak, aby směrem ven směřovaly jejich čisté konce,

• první čtyři koncové pytle každé hranice musejí být položeny napříč,

• u každého pátého pytle na výšku ustupuje hranice o jeden pytel.

 NahoruUkládání pytlů do trojky

Pro ukládání pytlů do trojky – viz též obrázek – platí:

• v první vrstvě se pytle ukládají vedle sebe a při jejich koncích se ukládá pytel příčně,

• ve druhé vrstvě se pytle otočí tak, aby se vzájemně vázaly,

• jednotlivé vrstvy se střídavě opakují.

Ukládání pytlů

 NahoruUkládání pytlů do pětky

Pro ukládání pytlů do pětky – viz též obrázek – platí:

• v první vrstvě se kladou tři pytle vedle sebe čistými konci ve stejném směru. Při koncích s uzly se ukládají dva pytle za sebou, a to uzlovými konci do středu,

• ve druhé vrstvě na třech pytlích první vrstvy vpředu se uloží dva pytle za sebou uzlovými konci do středu a vpředu tři pytle vedle sebe čistými konci ven,

• jednotlivé vrstvy se střídavě opakují.

 NahoruZávadný technický stav regálu

7) Při prováděné opravě zemědělských bran bylo nutno vyměnit již opotřebované hřeby. Poškozený, podílející se na opravě bran, přinášel dle potřeby ze skladiště přiléhajícímu k opravářské dílně náhradní hřeby. Ve skladišti byly v regálech a v přilehlých uličkách uloženy hutní materiály a potřebné náhradní díly se nacházely pod jedním regálem. V průběhu prováděných prací již dvakráte postižený donesl potřebné hřeby k opravě bran.

Když postižený potřetí zašel do skladiště a vlezl pod regál za účelem dobrání zbývajících hřebů, znenadání se ozvala rána následovaná podivným hlomozem. Dle výpovědi svědků, kteří se okamžitě dostavili do skladiště za účelem zjištění skutkové události, bylo zjištěno naklonění regálu v jeho podélné ose směrem dopředu. Materiál uložený v nakloněném regálu se ale nevysypal. Postižený klečící v prostoru pod regálem u předního regálového sloupku se do zmenšeného prostoru nevešel a byl přimáčknut materiálem uloženým v první regálové buňce. Přivolaný lékař konstatoval smrt v důsledku četných zhmožděnin zátylku, zlomení páteře a dalších závažných poranění.

Šetřením popsané tragické události bylo zjištěno že bezprostřední příčinou porušení stability regálu bylo popraskání čtyř svarů, kterými byla ke svislým podpěrám upevněna horní vzpěra zajišťující podélnou stabilitu regálu, a to za situace, kdy nebyla překročena nosnost regálu. Současně bylo zjištěno, že ve firmě nebyly prováděny technické kontroly provozovaného regálu.

 NahoruHavárie automatizovaného skladového systému

8) Regálový sklad vybavený regály výšky 22,75 m, délky 18 m a šířky 1,25 m s kapacitou 1 779 euro palet o rozměrech 800 x 1 200 mm je vybaven třemi regálovými zakladači pracujícími v automatickém pracovním cyklu. Součástí automatizovaného skladu je též řada dopravních prvků a dalších technických zařízení – mj. též kontrolní systém sledující obrysy palet, který automaticky signalizuje a vyřazuje všechny nesprávně ložené palety.

V osudný den na noční směně, kdy provoz probíhal dle záručních podmínek za dozoru dispečera a bez přítomnosti lidí v prostoru vlastního skladu, došlo náhle ke zborcení regálů, což mělo za následek vypadnutí počítače ovládajícího pracovní cyklus skladu. V době havárie byla zaskladněno celkem 941 palet ložených potravinářskými výrobky, kdy hmotnost materiálu loženého na paletách se pohybovala v rozmezí 780 až 790 kg.

Popsanou havárii posuzovaly dvě skupiny soudních znalců. V posudku na ocelovou konstrukci regálů bylo mj. konstatováno, že napětí ve spodních částech regálových sloupů dosahovalo 162 MPa, čímž byla překročena dovolená hodnota, která činila podle tehdy platné ČSN 73 1401 – Navrhování ocelových konstrukcí 152 MPa. To ale znamenalo, že vzpěrná stabilita regálových sloupů by byla při plném zatížení regálu nejen vyčerpána, ale dokonce i překročena. Z časového sledu prováděných skladových operací bylo současně zjištěno, že cca 1 hodinu před havárií bylo prováděno poslední zaskladňování regálového systému, a to v místě vytíženém téměř na 100 % nosnosti regálu. V závěru posudku pak bylo konstatováno, že za příčinu popsané havárie lze považovat ztrátu vzpěrné stability některého sloupu v této oblasti regálového systému.

V rámci stavebního posudku bylo mj. konstatováno, že v průběhu zkušebního provozu skladu se vyskytly závady v řídícím systému, které byly způsobeny poklesem sloupu regálu, ke kterému došlo nepodlitím patky tohoto regálového sloupu. Stavební posudek dospěl k závěru, že havárie byla s velkou pravděpodobností způsobena přemáháním ukotvení regálového sloupu do podlahy, které bylo vyvoláno nedostatečným podlitím patky sloupu, který nemohl přenést hlavní zatížení – tj. tíhu skladovaného materiálu – do únosné podkladní železobetonové desky.

 NahoruPád stohovaných sudů

9) Při procházení skladovým prostorem došlo náhle k pádu sudu naplněného motorovým olejem na postiženou, která utrpěla zlomeninu krční páteře a těžké zhmoždění hlavy. Zranění nebylo slučitelné se životem. Postižená se v kritickou dobu vracela ze sociálního zařízení na svoje pracoviště, kde plnila olej do 200 litrových sudů. Předmětné sudy byly blokově stohovány, ale bez nutných mezer – viz obrázek, a to ve třech řadách se třemi vrstvami sudů na sobě.

Při šetření této tragédie bylo zjištěno, že v době, kdy postižená procházela kolem nesprávně vytvořeného blokového stohu sudů, byl upraveným vysokozdvižným vozíkem z odvrácené strany odebírán jeden sud s olejovou náplní. Při této manipulaci došlo k uvolnění dvou sudů ve třetí vrstvě a k jejich pádu na zem. Současně bylo zjištěno, že k obdobnému pádu sudů došlo již v minulosti, a to dokonce opakovaně. Přehlédnout nebylo možno ani tu skutečnost, že byly používány a stohovány též sudy poškozené.

Bezprostřední příčinou tohoto smrtelného úrazu bylo nesprávné vytváření bloku stohovaných sudů. Předmětné sudy bylo přitom možno bezpečněji stohovat na prostých paletách potřebných rozměrů. Lze vyslovit následující požadavek bezpečnostních předpisů, který nebyl respektován:

Při blokovém stohování nutno mezi jednotlivými stohy vytvářet…