Příloha č. 1 - Záznam o provedené zkoušce

Příloha č. 1

k dodatku č. ..... k pracovnímu řádu

Postup pro provádění zkoušek při podezření z požití alkoholických nápojů nebo jiných návykových látek

Záznam o provedené dechové*) (krevní)*) zkoušky
na přítomnost alkoholu

Zaměstnavatel .................................... (uvést jeho přesné označení, sídlo, IČ)

zastoupený .........................................

Dne .............. v ..........hod. bylo provedeno orientační vyšetření - dechová zkouška na přítomnost alkoholu u kontrolovaného zaměstnance:

............................................................................................

Zkoušku provedl oprávněný vedoucí zaměstnanec:

....................................................................................................

Za přítomnosti svědka: ...........................................................................................

Zkouška byla provedena poskytovatelem pracovnělékařských služeb .............................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Výsledek zkoušky byl negativní *) /pozitivní *), s výsledkem .....................................a

- Kontrolovaný zaměstnanec s výsledkem zkoušky nesouhlasí a žádá o opakování dechové zkoušky po 15 minutách *)

- Kontrolovaný zaměstnanec s výsledkem zkoušky nesouhlasí a žádá o provedení krevní zkoušky na zjištění přítomnosti alkoholu *)

Kontrolovaný zaměstnanec s výsledkem zkoušky souhlasí - stanovisko vypsat slovy^*…