Příloha č. 2 - Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

3.10.1.2

Příloha č. 2 - Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

JUDr. Eva Dandová

Příloha č. 2

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky

a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

Poznámka: Hodící se □ zakřížkujte!

Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

 1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je- li zaměstnavatelem právnická osoba, 

2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu, popřípadě místa pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

 3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místo pobytu na území České republiky, , jde-li o cizince.

□ uchazeč o zaměstnání

□ zaměstnanec 

Druh práce a konkrétní pracovní činnosti: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené).

Režim pracovní doby: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.

Rizikové faktory pracovního prostředí ve vztahu ke konkrétní práci: zdravotní rizika mohou vyplývat především z výskytu rizikových faktorů pracovních podmínek (část I. přílohy vyhlášky o PLS), kterými jsou zejména.:…